strona 1
KW-ODPIS-AKT	Wniosek o wydanie odpisu dokumentu z akt księgi wieczystej	Adnotacja o wpływie wniosku:	
Rejestr Ksiąg Wieczystych			

Numer Dz.Odp:	Naliczono opłatę w kwocie (w zł):	

POUCZENIE:
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Wniosek składa się wraz z dowodem wniesienia opłaty. Wniosek można złożyć w biurze podawczym wydziału ksiąg wieczystych lub nadać w urzędzie pocztowym na adres tego wydziału.	

•	OZNACZENIE SĄDU I WYDZIAŁU, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:	
	1.	Sąd Rejonowy: W PRUSZKOWIE	
	2.	Wydział Ksiąg Wieczystych: VI	

NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, Z KTÓREJ AKT MA BYĆ WYDANY ODPIS DOKUMENTU:	
	3.	WA1P/00123456/4	

WSKAZANIE DOKUMENTÓW, Z KTÓRYCH MA BYĆ WYDANY ODPIS:	
	Lp.	Dane identyfikujące dokument (nazwa, numer, data wydania / sporządzenia, organ, który wydał / sporządził dokument) 	Liczba odpisów	
	4.		UMOWA SPRZEDAŻY Z DNIA 23 GRUDNIA 1984 R.  REPERTORIUM A NR 12/84 SPORZĄDZONA W PAŃSTWOWYM BIURZE NOTARIALNYM W PRUSZKOWIE         Knr 5-6 w Kw WA1P/00123456/4	       1	
	5.		DECYZJA Z DNIA 15 STYCZNA 2010 R.  STAROSTWA POWIATOWEGO W PRUSZKOWIE Knr 8 w Kw WA1P/00123456/4	       2	
	6.				
	7.				
	8.				

PRZYCZYNA ZAINTERESOWANIA DOKUMENTEM:
•	Tylko wnioskodawca, który nie został ujawniony w księdze wieczystej, z której akt żąda wydania odpisu dokumentu, wypełnia pole      nr 10.	
	9.	Czy wnioskodawca jest ujawniony w księdze wieczystej, z której akt ma być wydany odpis dokumentu:	•	TAK	•	NIE	
	10.	Przyczyna zainteresowania:  DOKUMENTY POTRZEBNE SĄ DO ..........................	

Miejsce na znaczki opłaty kancelaryjnej:	

strona 2
DANE WNIOSKODAWCY:	
	11.	Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego: KOWALSKI	
	12.	Drugi człon nazwiska złożonego:	
	13.	Imię pierwsze: JAN	14.	Imię drugie:	
ADRES DO DORĘCZEŃ:
•	Jeżeli odpis dokumentu z akt księgi wieczystej będzie odebrany osobiście przez wnioskodawcę w wydziale ksiąg wieczystych, pola poniższe pozostawia się bez wypełnienia.
•	W przypadku, gdy wnioskodawca mieszka poza granicami kraju, powinien wskazać adres do doręczeń w Polsce.	
	15.	Miejscowość:	
	16.	Ulica:	
	17.	Numer budynku:	18.	Numer lokalu:	19.	Kod pocztowy:	
	20.	Poczta:	

WNIOSKODAWCA:	
	Data
(dzień / miesiąc / rok)	Podpis 	

	             23.12.2011 R.	                                               PODPIS ODRĘCZNY	

POTWIERDZENIE ODBIORU:
•	Wypełniane jedynie w przypadku odbioru odpisu dokumentu z akt księgi wieczystej w wydziale ksiąg wieczystych 	
	Data
(dzień / miesiąc / rok)	Podpis wnioskodawcy